O “lean” pode salvar vidas?

A saúde é um negócio arriscado!

Médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde lidam com um grupo de clientes que são frequentemente frágeis, vulneráveis e assustados. O grau de complexidade organizacional é alto e muitos procedimentos têm um nível significativo de risco. Erros de medicação, quedas, infecções, diagnósticos errados podem levar a prejudicar pacientes dentro do sistema de saúde.

Poderia o "lean" salvar vidas?

Acompanhamos um case no qual em 18 meses um hospital inglês explorou metodologias simples do Sistema de Produção Toyota, podem ser aplicadas aos cuidados de saúde. A experiência inicial é que eles podem e o potencial é enorme. No entanto, as dificuldades práticas de implementação não podem ser exageradas e os ganhos a serem obtidos com a aplicação de recursos nos cuidados de saúde só podem ser realizados ao longo de anos ou, de fato, décadas, não por semanas ou meses.

Com pouco menos de 800 camas e mais de 3.000 funcionários, é uma organização complexa que oferece as necessidades gerais do hospital de uma população com altos níveis de doença. O hospital teve um déficit financeiro enorme, problemas significativos com longas esperas para diagnósticos e muitos tratamentos. Três anos depois o futuro do hospital como uma entidade viável estava em questão. No entanto, foram dados os primeiros passos no caminho da recuperação. O equilíbrio financeiro foi restaurado, os tempos de espera grandemente reduzidos e uma visão clara para o futuro estabelecido. No centro desta, foi a aplicação de lições da Toyota e de outras organizações líderes do mundo.

O que é "Lean"?

Então, o que é lean? Infelizmente, o termo é amplamente incompreendido. Muitas vezes o Lean é interpretado como significando desvendar as coisas ruins, pedindo que a equipe trabalhe mais e faça mais com menos. Não é isso. Na verdade, removendo muitas das frustrações e os tempos que a gente encontra em lean, pode fazer do trabalho um movimento que satisfaça a experiência. Mas, sem dúvida, a primeira reação do pessoal é muitas vezes natural, uma abordagem de fabricação simplesmente não pode funcionar em um ambiente hospitalar. "Nós não somos japoneses e não fazemos carros" é a inevitável resposta inicial de muitos.

Em seus livros Lean Thinking e Lean Solutions Womack e Jones, descreveram como os princípios subjacentes de uma abordagem como a Toyota podem ser aplicados a qualquer forma de trabalho. Em seus estudos sobre a Toyota e outras organizações, posteriormente, eles demonstraram que primeiro devemos ver todo o trabalho, pois contribui para um processo geral de ponta a ponta. Isso ocorre porque só ter visto o processo de ponta a ponta, podemos estar em posição de saber como aprimorá-lo com segurança.

Além dessa visão de ponta a ponta, ser Toyota requer que decidamos por cada passo no processo, quer seja "valor agregado" ou não. Essa distinção em preto e branco é difícil de aprender, mas essencial.

Ao contrário de 99% das abordagens de gestão tradicionais, a Toyota sugere que a forma mais eficaz de melhorar é concentrar-se na eliminação das etapas sem valor agregado, em oposição à busca das melhorias mais óbvias, mas menores, ao melhorar as etapas que agregam valor.

Infelizmente, a maioria das organizações simplesmente não tem esse foco no processo. Nos hospitais, por exemplo, pessoal trabalha em verdadeiros silos departamentais, como o departamento de Recepção, Radiologia, enfermarias. Na verdade, muitas vezes a única pessoa que vê toda a jornada do paciente é o próprio paciente! Isso se torna ainda mais complexo quando os processos administrativos e de informação que envolvem a jornada do paciente são levados em conta, pois estes geralmente são cinco ou seis vezes mais complexos do que a própria jornada. O resultado é um processo cheio de erros, duplicações e atrasos. É isso que é altamente frustrante e desalentador para os funcionários da linha de frente e deixa muitas pessoas sentindo que estão trabalhando o mais difícil possível e ainda não conseguem oferecer um serviço de boa qualidade.

Grande parte do trabalho que se faz no âmbito da assistência médica não adiciona diretamente o valor do ponto de vista do paciente. Nossos processos raramente foram conscientemente projetados - eles evoluíram de uma maneira rápida, muitas vezes ao longo de muitos anos. Ao aprender a ver nossos processos em todo o seu horror total com os problemas claramente estabelecidos, é possível dar o primeiro passo na direção da melhoria

Aplicando lean para cuidados de saúde

Voltando ao nosso case a área de pronto atendimento foi escolhida como área piloto. E o desejo inicial era: melhorar seus tempos de resposta. Ao aplicar princípios básicos de gerenciamento de processos, de fluxo no hospital foi possível promover melhorias radicais. Mas a modernização, por assim dizer, foi bem-sucedida apenas em um programa. Não teve a facilidade de melhorar toda a organização. E é, sem dúvida, verdade que é muito mais fácil exortar os outros a melhorar do que está fazendo na prática! Na realidade, é muito fácil para os Chefes Executivos e Boards, mesmo com aqueles com as melhores intenções, tornarem-se inundados no dia a dia de combate a incêndios e, portanto, tem dificuldade em criar uma ampla organização sistemática para melhorar a qualidade.

O método fundamental para incorporar a mudança de cultura e alcançar a transformação sempre melhorada é o uso de "Eventos Kaizen". Essas atividades de mudança hands-on durante a semana se enquadram em um ciclo contínuo de sete semanas de planejamento, execução e acompanhamento de mudanças que, peça por peça, criam melhores processos de ponta a ponta para jornada dos pacientes. A abordagem Kaizen tem uma história de sucesso de sessenta anos e, de fato, está sendo redescoberta por muitos como a única forma clara de reestruturação e manutenção do nível de atividade para mudar fundamentalmente a cultura para a melhoria sem fim.

A maioria dos trabalhadores da linha de frente do hospital foram envolvidos nestes eventos. Abordaram muitos aspectos diferentes da jornada do paciente em áreas como cuidados pré-natais, radiologia, patologia, serviços de trauma, cataratas, cirurgia, cuidados com AVC e até a lavanderia. Todos estes estão ligados a planos estratégicos de transformação para evitar “pontos isolados” de melhoria que, em última instância, não se conectavam para melhorar os cuidados.

Aprender a enxergar

Uma vez que o valor é compreendido através dos olhos dos clientes, precisamos estabelecer se o que estamos entregando é valioso. Com demasiada frequência, nos tornamos tão acostumados a problemas que "trabalhamos em torno deles" e aceitá-los como parte das necessidades da vida diária do hospital. Aprender a ver é pedir à equipe que coloque seus "óculos de lixo" e tente ver o desperdício inerente a todos os nossos processos. Adaptou-se os:

Sete resíduos da Toyota para serem relevantes para os cuidados de saúde:

• Transporte: Movimento de pacientes e equipamentos


• Inventário: estoque desnecessários


• Movimentação: Movimento de staff e informação


• Espera: delays em diagnósticos e tratamento


• Superprodução: testes desnecessários


• Super processamento: estresse e pessoal sobrecarregado


• Defeitos: erros de medicação, infecções.

Muitas vezes, os hospitais estão tão confusos e desordenados é difícil ver onde o desperdício é, e quase impossível criar um fluxo de trabalho suave. Um consultor lean que trabalhou conosco lembrou que costumava dizer aos clientes que suas fábricas deveriam ser bem organizadas e ordenadas como um hospital; Depois de trabalhar em um hospital, ele não faz mais isso! Uma técnica básica para criar ordem e limpeza é "6S" (os nossos conhecidos 5S + o S da Segurança). Isso se traduz de forma imperfeita nos japoneses, mas para o hospital em questão significou:

1. Classificar: Separe necessário de não necessário.


2. Ordenar: Um lugar para tudo. . .


3. Limpeza: Limpe e lave.


4. Padronizar: Construa em rotinas aceitas.


5. Sustentar: Disciplina para garantir a manutenção.


6. Segurança: Verificando riscos e defeitos.

O exercício do “6S” é mais do que apenas uma limpeza do local de trabalho, é uma maneira de garantir que a calma e a ordem sejam construídas no dia a dia de fazer as coisas. Como um spin off do trabalho, um exercício 6S foi realizado na sala de ressuscitação do Pronto Atendimento. Pode-se imaginar que isso já estivesse em boa ordem, no entanto, a equipe descobriu que havia uma ampla gama de melhorias que poderiam ser feitas. Durante um único evento de seis semanas, foram realizadas 71 melhorias separadas naquela sala. Isso levou a menos incidentes clínicos, menos erros de medicação e maior moral da equipe.

Depois disso, a equipe responsável pela área piloto trabalhou para implementar sua futura visão para o serviço. Os eventos de melhoria rápida de seis semanas de duração foram realizados da forma como o serviço de radiologia funcionou, o estabelecimento de uma unidade de estabilização de trauma com entrada significativa dos médicos, os processos e a equipe multidisciplinar trabalhando. É no estágio de redesenho dos ciclos de processos que realmente foi adaptada criativamente a metodologia lean para um ambiente de saúde. Com um modelo simples foi possível incorporar princípios lean em qualquer organização .

Ordem de implementação

A lógica é a seguinte:

(1) Obter o processo fluindo um por um de uma etapa com valor agregado para a próxima sem desperdício. Para nós, esse é o fluxo de pacientes e de informação.

(2) Suportar este novo e contra intuitivo através de um trabalho padrão visual simples que não só capta a melhor maneira atual de executar o fluxo, mas também calcula pessoal correto para cenários de demanda já determinada.

(3) Faça com que este fluxo e trabalho padrão sejam fáceis de fazer através do bom 6S (arranjo correto, limpeza e uso do espaço de trabalho).

(4) Em seguida, nunca tente forçar as coisas através do processo, pressionando os pacientes com uma falsa esperança de que as coisas acelerem. Em vez disso, suavizar as irregularidades no fluxo e garantir o sucesso apenas tendo etapas a jusante; tirar os pacientes das etapas a montante quando estiverem prontas.

(5) Finalmente, projete o gerenciamento visual para que os líderes simplesmente vejam o que está acontecendo e (porque eles conhecem fluxo) exatamente o próximo problema que eles devem resolver sem prejudicar a equipe de suas tarefas de alto valor agregado.

A equipe trabalhou criativamente para aplicar tais passos ambiente de saúde. Eles rapidamente perceberam que o trabalho padrão deveria ser o que era denominado no passado como uma prática clínica efetiva. O truque não é apenas para identificá-lo, mas para incorporá-lo para que ele seja realizado de forma consistente diariamente. A equipe também se concentrou em garantir que os pacientes fluíssem de maneira suave através das unidades. Anteriormente pacientes muito doentes e mais os mais estáveis estavam juntos na mesma enfermaria. A equipe redesenhou a área para criar uma unidade de estabilização de trauma, onde pacientes mais doentes foram recebidos e estabilizados prioritariamente.

Um bom fluxo foi então estabelecido para permitir acesso mais rápido, reabilitação adequada e equipe multidisciplinar efetiva trabalhando depois que os pacientes tiveram sua operação. Um único conjunto de papeladas muito reduzidas foi criado para uso de pessoal médico, enfermeiros e terapeutas, eliminando grande parte do preenchimento de formulários que cresceu de forma arbitrária ao longo dos anos. Isso reduziu consideravelmente o número de etapas que agregavam valor e atenuou uma grande fonte de insatisfação e frustração da equipe. O 6S foi introduzido na área, particularmente na unidade de estabilização de trauma, de modo que todo o equipamento e informação que seria necessário para os pacientes mais pobres sempre estava no mesmo lugar e sempre em mãos.

Finalmente, foram criados sistemas de gerenciamento visual para que a equipe pudesse ver de forma contínua, independentemente de o processo estar funcionando como deveria e quais problemas de qualidade e defeitos estavam ocorrendo.

Então, o que foi alcançado?

Os resultados entregues foram surpreendentes, tanto em termos de sua escala como de sua sustentabilidade. Durante um período de apenas nove meses, o time entregou:

• Redução de 42 por cento na papelada;


• Melhor equipe multidisciplinar trabalhando;


• Uma redução no tempo necessário para levar os pacientes ao atendimento com um quadril fraturado de 2,3 dias a 1,7 dias (uma diminuição de 38%);


• Recuperação mais rápida e menor demanda na ala de reabilitação; . Duração total da estadia reduzida em 33 por cento;


• Mortalidade reduzida em 36 por cento, resultando em uma taxa de mortalidade ajustada pelo risco relativo de 105,5.

Essas melhorias foram espetaculares. Claramente, no entanto, eles não vão o suficiente, já que a mortalidade só foi reduzida ao nível médio esperado. A equipe está, portanto, prestes a embarcar em um novo ciclo de melhoria para encontrar maneiras de levar o serviço para a frente e atingir níveis ainda maiores de desempenho.

Em outras partes do hospital onde o projeto foi replicado, sucessos similares foram alcançados. O tempo de processamento da amostra de rotina na área das ciências do sangue diminuiu de uma média de cinco horas para menos de 60 minutos. 6S criou um ambiente de trabalho muito melhor no laboratório que agora é projetado para fluxo, enquanto a gestão visual significa que a equipe conhece diariamente o quão bem eles estão fazendo e estão ativamente envolvidas na resolução de problemas à medida que surgem.

Reflexões e lições

O progresso inicial na jornada lean foi encorajador, mas não foi sem seus dilemas e desafios. A contribuição do tempo da equipe foi considerável. Inevitavelmente, há muitos sempre há pensamentos de que "estamos muito ocupados para fazer isso". É necessário ter um tempo dedicado para o projeto de melhoria.

Em segundo lugar, grande parte disso é contra-cultural. Certamente é verdade que não somos japoneses e não fazemos carros! No entanto, a equipe pode rapidamente entender que todo o trabalho é um processo e todos os processos podem ser melhorados. O resultado é a revelação de que a boa qualidade pode custar menos, não mais. Isso é algo que a equipe raramente aceita quando é dito em teoria.

Os gerentes gerais, às vezes, talvez tenham sentido que o esforço para o projeto de melhoria é uma distração da importância do negócio de atingir metas e entregar equilíbrio financeiro. É verdade que isso é um desafio, até certo ponto, estamos tentamos construir o avião enquanto o voamos! No longo prazo, porém, é claro que a abordagem dos projetos de melhorias é uma forma sustentável de alcançar metas e equilíbrio financeiro. Assim como a melhora da moral e a satisfação do paciente. Este é um prêmio que vale a pena lutar.

Finalmente, sabemos que muitas empresas e como vimos, até hospitais, sofre de "iniciativas". Parece que todas as metodologias, programas ou modas de melhoria possíveis já foram testadas. Como resultado, a equipe pode se tornar cansada e cínica. Há a tentação para alguns de ver lean como a mais recente nova ideia que vai desaparecer novamente, quando o Diretor pensa em algo novo.

A única maneira de aumentar esse desafio específico é mostrar resiliência, consistência e perseverança.

A implementação de lean em um ambiente de saúde (ou melhor, em praticamente todos os ambientes!) é longe de ser fácil, mas os ganhos potenciais são enormes. Nossa experiência inicial é que o lean realmente pode salvar vidas. O sistema de produção Toyota é uma maneira incrivelmente bem-sucedida de fabricar carros. Não pode ser simplesmente traduzido sem pensar no hospital, mas grandes lições podem ser aprendidas. Além disso, o método pode ser adaptado e desenvolvido para que ele seja de propriedade da equipe de saúde e focado no objetivo de melhorar o atendimento ao paciente. Talvez a maior parte do retorno é a resposta dos próprios funcionários da linha de frente. Trabalhar em saúde é uma coisa estressante e difícil de fazer. Todos precisam de um toque de inspiração e encorajamento e a prática do lean pode tornar isso mais simples.

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