Lean é uma abordagem de gestão inovadora que se mostrou bem-sucedida em organizações de saúde. Ele oferece a promessa de melhorar a qualidade e a eficiência, ao mesmo tempo em que controla os custos na prestação de um atendimento otimizado ao paciente. Implementar a filosofia e os princípios do Lean, no entanto, é empreender uma jornada de melhoria árdua e interminável.
Porque o Lean transforma a cultura organizacional de dentro para fora, oferece desafios e oportunidades. Isso requer uma grande mudança de papéis: os gerentes e líderes devem tornar-se facilitadores, mentores e professores e permitem que os trabalhadores da linha de frente façam melhorias. Ele envolve toda a equipe na identificação e solução de problemas com base em uma atitude de melhoria contínua, a força motriz por trás do trabalho enxuto.
O objetivo subjacente do Lean é melhorar o valor para o paciente. A inovação por meio dos métodos comprovados de Lean oferece esperança por melhores cuidados de saúde a um custo menor, em vez de piores cuidados com a saúde a um custo menor. Para nós, esta escolha é clara.
A primeira parte deste post pode ser acessada clicando aqui, e nela já abordamos os 3 primeiros princípios do Lean, com exemplos e explicações detalhadas. Neste artigo, trataremos do 3 princípios restantes.
Princípio 4: Lean é o respeito pelas pessoas que fazem o trabalho
Um sistema de liderança e gestão Lean difere de um sistema hierárquico no qual os gerentes e supervisores de alto nível dizem ao pessoal de nível inferior o que fazer e como fazê-lo. Talvez esse seja o maior desafio que a implementação Lean representa em muitas organizações: a cobrança de ter que mudar muito para uma cultura Lean se desenvolver.
O Lean, em certo sentido, vira a liderança de cabeça para baixo, com os funcionários da linha de frente fazendo muito da inovação e os gerentes confiando neles para fazê-lo e apoiá-los. O respeito pelo potencial dos funcionários da linha de frente para ter o poder mental e o comprometimento para melhorar o trabalho deve permear a organização. Respeito flui para baixo, não apenas para cima.
Nas organizações Lean, gerentes de nível superior apoiam os “melhoradores” visitando regularmente os locais de trabalho (ou “Gemba” no jargão Lean) para aprender em primeira mão sobre problemas e barreiras para melhorias, tornando-se professores e modelos de melhoria de qualidade e investindo na educação, treinamento de habilidades e ferramentas necessárias para que o pessoal da linha de frente seja eficaz no trabalho de melhoria.
A gerência deve fazer esforços especiais para criar um ambiente seguro para a inovação, como atacar processos e não pessoas, para que os funcionários não temam relatar problemas. As organizações de saúde enxuta muitas vezes se comprometem a reter e, se necessário, retreinar funcionários cujas posições são eliminadas por ganhos de produtividade ou inovações estruturais. Tal política alivia as preocupações do pessoal sobre ser desligado da empresa.
Liderar uma transformação Lean do topo da organização exige perseverança (porque contratempos são inevitáveis, assim como bolsões de resistência) e humildade (porque o Lean expõe muitos problemas, alguns dos quais são causados pelos próprios líderes seniores). Lean tem o potencial de transformar uma organização em uma comunidade de inovadores. No entanto, isso pode acontecer apenas em uma cultura de respeito.
Exemplo do princípio na prática:
A Martin Health System, sediada em Stuart, na Flórida, teve um incidente no qual uma enfermeira do departamento de emergência (Departamento de Emergência) em seu hospital satélite não conseguiu localizar rapidamente uma bomba intravenosa (IV) para um paciente no pronto-socorro. Tempo crítico foi desperdiçado antes que uma bomba pudesse ser localizada.
Este incidente levou a uma avaliação abrangente dos processos de cuidados de enfermagem. Uma conclusão foi que as enfermeiras gastavam, cada uma, uma média de 38 minutos por turno procurando os equipamentos necessários. Se o equipamento não estava disponível na unidade, foi gasto tempo adicional esperando que ele fosse fornecido. O efeito nos pacientes foi um menor tempo à beira do leito e tratamentos atrasados.
A equipe de enfermagem achava que nunca havia bombas suficientes e a solução era pedir mais. Conceitos Lean foram aplicados para determinar se existia uma escassez e, em caso afirmativo, quantas bombas mais eram necessárias. O hospital tinha um estoque de 508 bombas IV para atender 344 leitos. Com base em uma relação nacional de bomba por leito de 1,2 bombas por leito, houve de fato um excedente de 96 bombas. A questão não foi falta da bomba, mas a falta de um procedimento para os enfermeiros terem acesso rápido e fácil à elas. A falta de um procedimento levou os enfermeiros a acumular bombas não utilizadas, o que exacerbou o problema.
Para melhorar, Martin instalou “supermercados de equipamentos” nas unidades de enfermagem. Os supermercados continham todo o equipamento necessário para unidades específicas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesia controladas pelo paciente, bombas de alimentação, dispositivos de compressão sequencial e alertas de leito.
O trabalho padrão foi desenvolvido para facilitar a disponibilidade do equipamento necessário. As prateleiras dos supermercados dos equipamentos eram codificadas por cores e numeradas com a quantidade de itens para cada cor: verde indica que a oferta é adequada; amarelo, o suprimento precisa ser reabastecido; e vermelho, a necessidade de solicitar o reabastecimento imediato do item.
Essa melhoria de processo reduziu o tempo médio de enfermagem gasto na coleta de equipamentos para menos de 1 minuto, contribuindo para economias duradouras e ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de um medicamento é descontinuado, a bomba IV é limpa e devolvida ao supermercado do equipamento. Ao melhorar o uso ou “giro” de bombas IV, o hospital conseguiu substituir o estoque de bombas existente por 100 unidades a menos, o que gerou uma economia direta de US$ 300.000. O tempo total de enfermagem gasto na coleta de suprimentos foi reduzido em 34 horas por dia.
Múltiplos departamentos colaboraram no desenvolvimento, teste e refinamento do fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo enfermagem, gerenciamento de materiais, limpeza e descontaminação. Esses membros da equipe se tornaram uma comunidade de inovadores para encontrar uma maneira melhor de garantir que o equipamento hospitalar essencial estivesse disponível onde e quando fosse necessário, minimizando o não uso do equipamento. Um resultado adicional no Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV.
Princípio 5: Lean é visual
Centros de rastreamento visual existem em vários locais dentro de um hospital ou clínica Lean. Esses centros de rastreamento são exibições de informações montadas nas paredes em áreas exclusivas da equipe.
Seu propósito é múltiplo: apresentar dados de desempenho diários e de tendência sobre as principais métricas (por exemplo, satisfação do paciente, custo e métricas de qualidade); fornecer um local dedicado para qualquer membro da equipe comunicar um assunto que precise de atenção ou postar uma ideia de melhoria; organizar todas as informações de melhoria relevantes em um único local (incluindo projetos ainda não iniciados, trabalhos em andamento e projetos concluídos); fornecer um ponto de encontro para reuniões de equipe agendadas e improvisadas; e simbolizar uma cultura de transparência.
Uma visão comum em uma instalação de saúde Lean é a reunião da equipe em frente a um centro de rastreamento, com o líder da reunião se referindo continuamente às informações postadas. Esta prática é referida como "trabalhar na parede".
As informações do centro de rastreamento visual estão sempre mudando e, portanto, é prática comum usar canetas, lápis ou notas adesivas que podem ser apagadas para apresentá-las. Considerando que os quadros de avisos convencionais nos locais de trabalho muitas vezes se tornam obsoletos porque a informação não é relevante ou raramente muda, o inverso é mais provável com os centros de rastreamento Lean. A informação é dinâmica e se relaciona diretamente com o que a equipe está pensando em termos da melhor forma de fornecer o que os pacientes precisam e desejam.
Exemplo do princípio na prática:
Quando a Seattle Children's construiu seu novo Centro de Clínica e Cirurgia Bellevue, usou o Integrated Facility Design, um processo baseado na abordagem de planejamento de produção da Toyota. O processo de Projeto de Instalação Integrada reúne um conjunto diversificado de partes interessadas para o planejamento antes de uma escavadeira entrar em ação.
O envolvimento precoce das partes interessadas normalmente resulta em menos ordens de serviço alteradas e construção mais eficiente. Durante o planejamento, o Seattle Children reuniu enfermeiros, médicos, pessoal de apoio, pacientes, arquitetos, designers e outros para ajudar a determinar as necessidades, metas e métricas para a instalação e pensar no fluxo e uso mais eficientes do espaço.
VSMs representando o fluxo de trabalho foram desenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes e famílias. As famílias desempenharam um papel importante na promoção da compreensão de suas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais enfatizaram o desejo de permanecer com o filho na área pré-operatória e o espaço foi projetado para acomodar a presença dos pais.
Os mapas do fluxo de valor ajudaram a priorizar os requisitos de projeto que contribuíram para a instalação que está sendo construída, por US$ 30 milhões a menos do que as estimativas iniciais. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse o desperdício em seu processo de cuidado existente, muito do qual eles removeram ao projetar um novo processo de cuidado do estado ideal.
O novo estado ideal foi usado para projetar o espaço de construção necessário, que custou menos, em vez do espaço proposto no projeto arquitetônico original. Os mapas ainda são exibidos no hall dos fundos do prédio e são regularmente revisados e atualizados. Métricas para a clínica e centro cirúrgico são exibidas em centros de rastreamento visual em toda a instalação.
Princípio 6: O Lean é Flexível
Os processos são perfeitamente projetados para produzir os resultados que entregam. Mas e se os resultados não forem ótimos? E se os resultados de processos específicos indicarem espera desnecessária, produtividade perdida, taxas de erro inexplicáveis, insatisfação da equipe ou dano ao paciente?
A chave para o aprimoramento é determinar a causa raiz (ou causas) de deficiências de desempenho e livrar o processo da(s) causa(s) por meio de um novo design. Essa é a essência do Lean: tratar processos de trabalho não padronizados e transformá-los em processos padrão que melhorem o desempenho e, então, continuar melhorando o design de trabalho padrão por meio do PDSA.
O trabalho padrão é melhor descrito como arregimentação flexível, uma frase cunhada por Robert Wilson, MD, um cardiologista da ThedaCare. A arregimentação refere-se ao desenvolvimento de um processo comum ou padrão para executar um serviço específico baseado na melhor evidência disponível; flexível refere-se aos esforços contínuos para melhorar o processo padrão. Um paradoxo do trabalho padrão é que os padrões estabelecidos liberam a criatividade.
Com as abordagens clínicas padrão, os pacientes que se desviam do padrão são mais facilmente apreciados, liberando os médicos para gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo no Seattle Children’s é a unidade de tratamento da asma, na qual a padronização da terapia com salbutamol permitiu aos médicos identificar melhor os pacientes que não estão seguindo o curso típico.
O fato de a abordagem padrão do tratamento não funcionar põe em análise o diagnóstico de asma e força o médico a procurar outras causas. O design específico de um processo padrão oferece a oportunidade de estudo e testes focados. O trabalho de conhecimento é mais fácil de estudar, uma vez que foi definido como um conjunto de atividades esperadas.
Os resultados do processo às vezes são tão variáveis que precisam ser estabilizados antes de poderem ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrar um método de curto prazo para conter resultados inaceitáveis até que uma solução padronizada possa ser desenvolvida.
Por exemplo, um paciente que cair da mesa de fratura em uma sala de cirurgia seria considerado um “evento nunca”. Se isso acontecesse, um hospital poderia decidir colocar uma enfermeira em ambos os lados da mesa. Estabilizar este processo com 2 enfermeiras garante a segurança do próximo paciente na mesma situação, mas pode não ser a solução final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve ser identificada antes que um novo trabalho padrão possa ser projetado para eliminar permanentemente o defeito.
Exemplo do princípio na prática:
Inova, um sistema de saúde integrado na Virgínia, tem 9 Departamentos de Emergência que tratam aproximadamente 400.000 pacientes anualmente. No início de 2008, os Departamentos de Emergência da Inova estavam alcançando desempenho médio em qualidade, satisfação do paciente, custo e medidas de produtividade. Durante o ano de 2008, a Inova iniciou a melhoria de processos em seus Departamentos de Emergência em conjunto com a implementação de um novo sistema de prontuário eletrônico.
Cada Departamento de Emergência preenchia mapas de fluxo de valor desenvolvidos pela equipe que indicavam problemas significativos de fluxo de entrada e triagem. Os pacientes eram rotineiramente empurrados para frente e para trás entre o registro, a triagem e o saguão, às vezes até mesmo quando os médicos estavam disponíveis para vê-los. A cultura predominante na maioria dos médicos era que uma enfermeira sempre veria um paciente na sala de exame antes do médico. O trabalho de mapeamento do fluxo de valor mudou isso para que os médicos pudessem entrar na sala a qualquer momento e sua avaliação do paciente teria precedência.
Outros novos padrões incluíram registro rápido (3 minutos) seguido por triagem rápida (3 minutos) seguido pelo paciente indo diretamente para um local de tratamento. Vários dos Departamentos de Emergência decidiram fazer toda a triagem à beira do leito. O uso do novo sistema de prontuário eletrônico para medir e acompanhar todos os estágios do processo e tornar o desempenho visível foi fundamental para as melhorias realizadas em todos os Departamento de Emergência até 2011: o tempo de permanência para pacientes de alta diminuiu de 215 para 135 minutos, o médico diminuiu de 55 para 22 minutos, o desvio diminuiu de 1300 horas por ano para aproximadamente 50 horas e a satisfação do paciente aumentou do percentil 60 para o percentil 80 no banco de dados nacional de um fornecedor de pesquisa comercial.
Os Departamentos de Emergência forneceram aproximadamente US$ 10 milhões em receita incremental a cada ano desde 2009, com base em uma linha de base de 2008. O volume aumentou de 6% para 7% a cada ano, com apenas alguns leitos de Departamento de Emergência adicionados. Até o final de 2012, os Departamentos de Emergência teriam fornecido mais de US$ 6 milhões em ganhos de produtividade do trabalho.
Referência:
TOUSSAINT, John S.; BERRY, Leonard L. The Promise of Lean in Health Care. Mayo Clinic Proceedings, [s. l.], v. 88, ed. 1, p. 74-82, 1 jan. 2013. Disponível em: https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S002561961200938X?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS002561961200938X%3Fshowall%3Dtrue&referrer=. Acesso em: 3 jun. 2018.
